浙江最新医保方案!个人缴费、支付政策有哪些?快来了解
2021-10-28 08:05  来源:浙江发布、宁波市医保局 浏览量: 112

近日,省医保局印发了《浙江省贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案(2021-2023年)》和《浙江省医疗保障待遇清单(2021版)》,一起来看具体内容↓

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《浙江省贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案(2021-2023年)》明确,浙江通过重点实施统一医疗保障制度、规范基本保障政策、规范统一基金支付范围、严格规范决策权限等措施,用三年左右时间,基本实现全省范围内医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。

• 2021年底,所有统筹区统一制度框架;

• 2022年底,50%以上统筹区完成医疗保障清单外政策的清理;

• 2023年底,所有统筹区完成清理规范,全省全面实施医疗保障待遇清单制度,基本实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡。

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基本参保政策

参保范围

职工医保:覆盖所有用人单位职工,无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。

居民医保:覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。

医疗救助资助参保人员范围

全额补贴人员范围:特困人员。

定额补贴人员范围:除特困人员的其他救助对象。

定额资助标准由各统筹区确定,报省医保局、省财政厅备案后执行。

基本筹资政策

筹资渠道

职工医保:职工由用人单位和职工按照国家和省规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员由个人按照国家和省规定缴纳基本医疗保险费。

居民医保:个人缴费和政府补助相结合。

大病保险:按照大病保险相关规定标准筹集。

医疗救助:通过各级财政补助、彩票公益金、社会捐助等多渠道。

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职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额,单位职工工资总额标准按照参保职工缴费工资之和确定;个人缴费基数为本人工资收入(参照其上年度月平均工资)。逐步规范缴费基数。

筹资基本标准

职工医保的单位缴费率:用人单位按照不低于本单位职工工资总额的5.5%(含生育保险)缴纳基本医疗保险费,单位职工工资总额标准按照参保职工缴费工资之和确定。

职工缴费率:在职职工缴纳基本保费原则上控制在本人上年度月平均工资的2%,本人工资收入(参照其上年度月平均工资)低于上年度省全社会单位就业人员月平均工资60%的,按照60%确定;高于上年度省社平工资300%的,按照300%确定。

灵活就业人员缴费:灵活就业人员参加职工医保按照国家部署安排逐步放开本地户籍或本地缴费年限限制;缴费基数一般按照上年度省社平工资60%确定,不具备条件的地区可以适当提高缴费基数,缴费率不高于用人单位和职工个人缴费率之和。

居民医保筹资标准:人均筹资水平不低于统筹区上年度居民人均可支配收入的2.5%,个人缴费不低于人均筹资额的三分之一。

缴费年限

职工医保缴费年限累计达到20年的,退休或者达到法定退休年龄后不再缴费。职工医保参保人达到法定退休年龄或依法办理退休手续时,可申请办理职工医保退休待遇;缴费年限累计未达到规定年限的,可以继续按月延续缴纳或者一次性缴纳不足年限的职工医保费。

选择按月延缴的,按月延缴期间按照在职职工医保待遇执行,缴费基数和费率参照灵活就业人员按月延缴标准确定;选择一次性缴足的,缴费标准原则上参照灵活就业人员缴费基数、费率,按不足年限计算确定。

基本待遇支付政策

各设区市在国家和省规定范围内制定住院和门诊起付标准、支付比例和最高支付限额。

基本医保住院待遇支付政策

起付标准:职工医保的起付标准原则上不高于统筹区职工年平均工资的5%,居民医保的起付标准原则上不高于居民人均可支配收入的5%。对一个疾病过程在统筹区内确需多次转诊住院的,按最高等级医疗机构标准计算一次起付标准。不同级别医疗机构适当拉开差距。

支付比例:对于起付标准以上、最高支付限额以下的合规费用,基本医保总体支付比例75%左右,职工医保达到80%左右,居民医保平均达到70%左右。合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构支付比例,相邻等级之间的支付比例保持10%左右的差距。

最高支付限额:职工医保、居民医保住院支付限额叠加大病保险支付限额原则上分别达到统筹区上年度职工年平均工资、居民人均可支配收入的6倍左右。

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基本医保门诊待遇支付政策

普通门诊:各设区市按照国家和省规定建立健全职工医保门诊共济保障机制,同步完善居民医保门诊统筹。规范职工个人账户使用范围,分步执行国务院和省关于在职和退休人员个人账户计入调整办法。合理设置门诊(含慢性病门诊)起付标准和最高支付限额。对于起付标准以上、最高支付限额以下的合规费用,基层医疗机构门诊统筹支付比例不低于50%,相邻等级医疗机构差距达到10%。

门诊慢性病:按照《关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的指导意见》和《转发〈国家医疗保障局  国家卫生健康委关于印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案〉》文件执行。

门诊特殊病和日间手术:省级统一规范门诊特殊病种,分批发布病种范围,各市不得擅自新增特殊病种。特殊病种和日间手术等,按照住院待遇规定予以保障。

大病保险

大病保险起付标准原则上不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%。大病保险符合规定的基金支付比例达到70%。

大病保险参保人员在一个结算年度内发生的住院和门诊慢性病、特殊病种等医疗费用中,符合基本医疗保险基金支付范围的个人负担部分,以及符合国家政策规定的浙江省大病保险特殊药品目录、医用耗材范围和医疗服务范围的门诊费用,扣除个人承担的大病保险起付标准后,纳入大病保险基金支付范围。

医疗救助

救助对象在医保定点医疗机构发生的合规费用,扣除基本医保、大病保险、其他补充医疗保险支付的个人负担部分纳入医疗救助范围。

特困人员、低保对象医疗救助不设起付标准;其他医疗救助对象起付标准不高于统筹区上年度居民人均可支配收入的10%。符合规定的费用救助比例不区分门诊、住院,其中,特困对象为100%,低保对象不低于80%,低边对象不低于70%。门诊和住院共用年度救助限额,年度救助限额不低于10万元,其中门诊年度救助限额由县级以上人民政府根据当地救助对象需求和救助资金筹集情况研究确定,报上级医保、财政部门备案同意后执行。县级以上人民政府规定的给予医疗救助的其他特殊困难人员的待遇所需资金由该级人民政府保障。

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倾斜政策

医疗救助对象大病保险起付线降低50%,大病保险政策范围内医疗费用支付比例低于80%的提高到80%,并取消最高支付限额。

对规范转诊且在省内就医的,经三重制度保障后符合规定的费用仍然较重的救助对象,可给予倾斜救助,具体标准由县级以上人民政府确定。

相关费用的界定

自付费用指患者就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险和大病保险目录范围内自行承担的费用。

自费费用指不属于基本医保、大病保险目录范围而全部由患者个人支付的费用,包括目录外的药品、医疗服务项目、医用材料和医疗器械等。

基金支付的范围

基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。

其他不予支付的范围

• 应当从工伤保险基金中支付的。

• 应当由第三人负担的。

• 应当由公共卫生负担的。

• 在境外就医的。

• 体育健身、养生保健消费、健康体检。

• 国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的,经法定程序,可做临时调整。

编辑:杨淑芸

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